דף זה מהווה חלק מפרוייקט ההפלרה

מה שהתחיל כתחקיר אינטרנט טיפוסי, הפך להיות המסמך המוביל בפולמוס ההפלרה, מהצד של מקדמי ההפלרה. המאמר אומץ ע"י גורמים שונים בזירת האינטרנט ופורסם שוב ושוב באתרים שונים.

מסקנת התחקיר: טיעוני המתנגדים אינם טיעונים מדעיים. המחלוקת בנושא היא פוליטית וחברתית בלבד.

האייטם הנוכחי יהווה "קרש חיתוך" לניתוח המאמר, פירוקו ובניית תשובה הולמת.

המאמר אינו מועתק כאן במלואו אלא רק חלקים עיקריים, לטובת הפיצוח.

אחד המקורות למאמר: http://www.hayadan.org.il/water-fluoridation-2808149

תוכן עניינים 1 ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה 1.1 צ'רצ'יל מגלה ריכוזים חריגים של פלואוריד 2 הכימיה של הפלרת מי השתייה 2.1 מהו פלואוריד? 2.2 הפלרה מערכתית לעומת הפלרה חיצונית 2.3 מהי עששת? 2.4 איך פלואוריד במים מונע עששת? 3 הראיות ליעילות ההפלרה 4 הראיות לבטיחות ההפלרה 5 טיעוני המתנגדים 5.1 הוצאת מחקרים מהקשרם 5.2 טענות לגבי החומצה ההקספלואורוסיליצית 5.3 צ'רי פיקינג למחקרים 5.4 ההפלרה כנמצאת במחלוקת בקרב הקהילה המדעית 5.5 פער קטן בין מינון בטוח למזיק 5.6 איכול הצנרת 5.7 פגיעה בבלוטת התריס 5.8 סכנה לצריכת יתר מצטברת 5.9 במדינות אירופה לא מפלירים 6 סיכום 7 מקורות

ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה

ראה המאמר המקורי

צ'רצ'יל מגלה ריכוזים חריגים של פלואוריד

ראה המאמר המקורי

הכימיה של הפלרת מי השתייה

בחלק הקודם הבנו מה הביא קהילות ברחבי העולם להתחיל להפליר את מימיהן. בחלק זה נבין מהו פלואוריד, מהי עששת ומהו המנגנון שבאמצעותו פלואוריד מסייע במניעת עששת.

מהו פלואוריד?

פלואור (F) הוא יסוד כימי מקבוצת ההלוגנים. בטבע הוא נמצא כיון שלילי (-F) הנקרא גם פלואוריד, או כחלק מתרכובת. הפלואוריד דומה מאד מבחינה כימית להידרוקסיד, אחד מהיונים המרכיבים את אמייל השן. הפלואוריד נמצא בתרכובת עם יסודות אחרים, למשל סידן, זרחן ונתרן. כאשר תרכובת כזו באה במגע עם מים היא מתפרקת, ויון הפלואור ושאר היסודות בתרכובות מומסים במים.

פלואוריד יכול להגיע למי השתייה באופן טבעי ובאופן מלאכותי. במקומות מסוימים בעולם ובארץ מי השתייה מופלרים באופן טבעי, משום שמקור המים באזור עשיר בפלואוריד שהגיע מסלעים. מידת ההפלרה הטבעית הזו משתנה והיא יכולה להיות מתחת לכמות המומלצת, בכמות המומלצת או בהרבה מעליה. בהפלרה מלאכותית של מי השתייה מוסיפים פלואוריד למים עד למינון הרצוי, או מפחיתים מהמינון אם יש עודף פלואוריד במים.

קיימים שני מקורות פלואוריד עיקריים להפלרה מלאכותית: הראשון הוא חומצה הקספלואורוסיליצית (H2SiF6), תוצר לוואי של תעשיית הדשנים. השני הוא נתרן פלואוריד (NaF), מינרל טבעי שניתן לכרות מאדמת כדור הארץ. כמו כן, ניתן לייצר אותו על ידי טיפול כימי מסוים בחומצה. כריית נתרן פלואוריד היא יקרה ומזהמת, ולכן בדרך כלל משתמשים בחומצה בתהליך ההפלרה המלאכותית. כשהחומצה מוכנסת למים היא מתפרקת ומרכיביה השונים מומסים במים בתהליך שנקרא הידרוליזה [3].

יון של פלואור ממקורות שונים הוא בעל אותן תכונות כימיות. כלומר, יון פלואור שמקורו מנתרן פלואוריד ויון פלואור שמקורו מחומצה הקספלואורוסיליצית זהים מבחינה כימית. כשמעריכים את הבטיחות והיעילות של צריכת פלואוריד במי השתייה אין צורך להתייחס למקור הפלואוריד כגורם רלוונטי. עם זאת, יש צורך להתייחס לבטיחות של המרכיבים האחרים של החומצה, משום שגם הם מתמוססים במים. בהמשך, נעסוק בשאלת הבטיחות של המרכיבים הללו.

על פי משרד הבריאות ריכוז הפלואוריד המומלץ במים בישראל הוא 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים, או חלקיק פלואוריד על כל מיליון חלקיקי מים [4]. כדי להשיג את רמת ההפלרה הזאת, נהוג בארץ להכניס חומצה הקספלואורוסיליצית למים ביחס של 1.25 מ"ג חומצה לליטר מים. כך מושג ריכוז הפלואוריד של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים כשהמימן והצורן שבחומצה מהווים את רבע המ"ג הנותר.

הפלרת מים בצורה הזו מהווה טיפול אחד מתוך שלל טיפולים באמצעות פלואוריד. את הטיפולים השונים מחלקים לשני סוגים לפי אופי קליטתם ופעולתם.

הפלרה מערכתית לעומת הפלרה חיצונית

הסוג הראשון הוא קליטה ישירה של הפלואוריד אל הגוף, תהליך שמכונה "הפלרה מערכתית". הפלרה מערכתית מושגת על ידי הפלרה של מי השתייה, מלח או חלב, או צריכה ישירה של פלואוריד דרך טיפות או כדורים. הפלואוריד עובר דרך מערכת העיכול ומגיע דרך מחזור הדם ומשם אל איברי הגוף. מרביתו של הפלואוריד כלל לא נקלט בגוף ו-60%-80% ממנו נפלטים דרך השתן. 99% מהפלואוריד שנותר בגוף נקלט ברקמות הקשות שהן העצמות והשיניים. הכמות המזערית שנותרה מצטברת ברקמות הרכות. כתוצאה מכך, הפלואוריד מגיע גם לרוק בריכוזים נמוכים.

צחצוח במשחות שיניים מופלרות, שימוש במי פה מופלרים ועוד תרפיות פלואוריד נוספות שאינן כוללות בליעה של פלואוריד מהוות את הסוג השני שנקרא "הפלרה חיצונית", מסיבות ברורות. טיפול מסוג זה מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, בהתאם לתדירות הטיפול.

מהי עששת?

השן מורכבת משלושה חלקים עיקריים: בחלקה הפנימי נמצא מוך השן – רקמה של כלי דם ועצבים האחראית על התחושה בשן ועל אספקת הדם שלה. מעליה נמצאת שכבת השינן (דנטין), שהיא שכבה קשיחה המחברת בין המוך לבין השכבה החיצונית של השן, האמייל. שכבת האמייל מורכבת בעיקר ממולקולות הנקראות הידרוקסיאפטיט והיא הרקמה הדחוסה ביותר בגוף. שכבת האמייל מגנה על השכבות הרכות והפגיעות יותר הנמצאות תחתיה.

עששת נגרמת על ידי חיידקים הנמצאים בחלל הפה. חיידקי העששת מפרקים סוכרים על מנת להפיק מהם אנרגיה שבה הם משתמשים לצורך גדילה והתרבות. תוצר לוואי של פירוק הסוכרים הוא חומצה, שאותה מפרישים החיידקים לחלל הפה. אותה חומצה מפרקת את האמייל והדנטין. תהליך זה יוצר "חורים" בשיניים והוא עלול להוביל לזיהום ולנמק במוך השן ובעצם שמתחתיו. המחלה נפוצה מאד בעולם המערבי, כשבארה"ב היא מחלת הילדים הנפוצה ביותר, בהפרש ניכר מהאחרות [5].

איך פלואוריד במים מונע עששת?

הוא עושה זאת באמצעות שלושה מנגנונים עיקריים:

ראשית, כשהוא נקלט מערכתית, הפלואוריד מוטמע באמייל השן ומחזק אותו. הפלואוריד מחליף את יון ההידרוקסיד שבאמייל ומשנה מעט את מבנהו. כתוצאה מכך, האמייל נהפך לדחוס יותר ועמיד יותר כנגד חומצות החיידקים. אפקט זה קורה רק בשלב התפתחות השן ולפני יציאתה לחלל הפה ורק כאשר הפלואוריד נקלט מערכתית אל הגוף.

שנית, עליית ריכוז הפלואוריד ברוק גורמת להטמעה מחדש של פלואוריד באמייל (רה-מינרליזציה). בנוסף, אמייל מחוזק בפלואוריד בצורה זו עובר רה-מינרליזציה מהירה יותר מאשר אמייל שאינו מחוזק בצורה זו.

לבסוף, חיידקי העששת קולטים את הפלואוריד מהרוק אל תוך תאיהם. הוא בתורו פוגע במטבוליזם שלהם, כלומר ביכולתם לעכל סוכר. הדבר מפחית את ייצור החומצה שמעכלת את אמייל השן.

בעבר, חשבו שהיקלטות הפלואוריד באמייל השן בצורה מערכתית היא גורם המניעה העיקרי. כיום ידוע שהמנגנון העיקרי שבאמצעותו פלואוריד מונע עששת הוא המנגנון השני – מנגנון הרה-מינרליזציה. אפקט זה מוענק חיצונית מהרוק לאמייל ולא מתוך הגוף, מערכתית.

למרות שההגנה העיקרית מוענקת חיצונית, הפלרת מים, שהיא הפלרה מערכתית, עדיין חשובה משום שהיא כוללת גם את יתרונות ההפלרה החיצונית; כל צריכה של מים מופלרים מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, ממש בדומה לצחצוח שיניים, או רחיצת הפה במי פלואוריד.

בנוסף על אלה, האפקט המיטיב של סוגי הפלרה שונים הוא אפקט מצטבר. יש לכך מספר סיבות.

הסיבה הראשונה היא שהפלרה היא טיפול מונע פאסיבי. בניגוד לצחצוח שיניים, אין צורך לבצע פעולה כלשהי, אין צורך לדעת לבצעה נכון ואין צורך בתדרוך רופא שיניים לשם כך. כל מה שצריך כדי לקבל את הטבות הפלרת המים, הוא לשתות מים מופלרים. זה נותן אפשרות גם לאלו שאינם מצחצחים כראוי את שיניהם ליהנות מההגנה של תרפיית פלואוריד.

סיבה נוספת היא שהפלרת מים מהווה טיפול משלים להגנה החיצונית המוענקת מתכשירי פלואוריד כגון משחות שיניים, או תכשירי מי פה. ההפלרה מעניקה הגנה אחידה, קטנה וקבועה במשך כל היום, בהתאם לתדירות השתייה של מים מופלרים. לעומתה, מוצרי הפלואוריד החיצוניים מעניקים הגנה גדולה וחד פעמית ברגעים קריטיים, כגון אחרי ארוחה או לפני השינה.

לבסוף, יש לשיטות הפלרה חיצוניות את היתרונות שלהן. צחצוח שיניים לדוגמא מסיר בפעולת הצחצוח את הרובד החיידקי מהשיניים, אפקט שאין לצורות הפלרה אחרות. כל אלו גורמים לכך שטיפולי פלואוריד שונים מונעים עששת ביעילות גבוהה יותר כאשר הם ניתנים יחד, לעומת מצב בו כל אחד מהם ניתן בנפרד.

אם נקביל את ההגנה שפלואוריד מעניק לשיניים לתחזוקה וניקיון הבית, אז ההפלרה המערכתית מקבילה לשמירה כללית על ניקיונו. לעומתה, ההפלרה החיצונית מקביל לניקיון יסודי של הבית בסוף השבוע. שתי השיטות נחוצות על מנת לשמור על הבית נקי בצורה הטובה ביותר, כמו ששתי שיטות קבלת הפלואוריד נחוצות לשמירה מקסימלית על בריאות השן [8-6].

הראיות ליעילות ההפלרה

בחלק הקודם למדנו מה זה פלואוריד, מהי עששת וכיצד שימוש בראשון מונע את האחרונה. אך עד כמה באמת מפחית שימוש בפלואוריד את העששת? מהן הראיות ליעילות ההפלרה? מה מראים המחקרים?

מחקרים משנות החמישים, השישים והשבעים של המאה עשרים הראו שהפלרת מים מונעת עששת במידה רבה מאד, בין 50%-70%, כמו למשל המחקר בגראנד רפידס שהוזכר קודם [1]. מחקרים וסקירות חדשים יותר, מצביעים על השפעה מרשימה הרבה פחות, של בין 15%-30% [7–9].

מה יכולות להיות הסיבות לאפקט הנצפה הנמוך יותר במחקרים החדשים?

• ניידות אוכלוסייה – האוכלוסייה כיום ניידת מאד בהשוואה לשנים ההן. אנשים נודדים הרבה יותר בין אזורים מופלרים לאזורים שאינם מופלרים, מה שמביא לצמצום האפקט שמתגלה כאשר משווים בין תושבי האזורים השונים.

• ניידות מזון "מופלר" – כיום, אזורים מופלרים מעניקים אפקט "הילה" לאזורים לא מופלרים בכך שמזון שמיוצר בהם ומכיל כמות פלואוריד גבוהה יותר נמכר גם באזורים שאינם מופלרים.
• זמינות מוצרים שמכילים פלואוריד – תוספי פלואוריד, משחות שיניים מופלרות, מי פה שמכילים פלואוריד ועוד שלל מוצרים קיימים כיום בשפע. מאחר והם לא היו בשימוש אז ומשום שהם מעניקים ההגנה בנוסף לזו שהפלרת מי השתייה מעניקה, האפקט היחסי מופחת אף יותר.
• איכות המחקרים – המחקרים הראשוניים נערכו לפני שנים רבות, ואיכותם המתודולוגית ירודה לעומת המחקרים העדכניים יותר. יתכן שהייתה הטיה בתוצאות לטובת ההפלרה.

כך או אחרת, מחקרים מראים כי להפלרת מי השתייה יש אפקט לא מבוטל במניעת עששת [8,10].

יתרונה המרכזי של ההפלרה הוא בכך שהיא מהווה טיפול מונע פאסיבי לכלל האוכלוסייה, בדגש על האוכלוסיות החלשות. במדינות מערביות, ככל שאנו יורדים במדדים סוציו-אקונומיים, כך נראה עליה בכמות הנפגעים מעששת [3,11]. טיפולי המנע השונים מלבד הפלרה מסתמכים על ביקורים אצל רופאי שיניים, שימוש אקטיבי במוצרים שונים בצורה הנכונה וחינוך להיגיינת הפה. זמינותן של דרכי המניעה הללו לאדם היא בהתאם להכנסתו, זאת בניגוד להפלרה, שהינה זמינה בצורה אחידה לכלל האוכלוסייה. אין פלא, לפיכך, שתועלתה של הפלרת מי השתייה עולה ככל שאנחנו יורדים בסולם הסוציואקונומי [3]. אפשר לראות את ההפלרה כטיפול מנע חברתי, שמצמצם את הפערים בסולם הסוציו-אקונומי, לפחות מבחינת בריאות השן.

יתרון נוסף של הפלרת המים, הוא בכך שמדובר בפתרון זול מאוד. לפי מחקר של המרכז למחלות מדבקות האמריקאי (CDC), הפלרת מי השתייה עולה פחות מדולר לשנה לאדם, כשהאוכלוסייה שמימיה מופלרים עולה על 20,000 תושבים. היא חוסכת טיפולי שיניים בעלות של בין 20 ל-40 דולר על כל דולר שמושקע בה. לפי אותו מחקר, ההפלרה מחזירה את עלותה עשרות מונים בקהילות שמונות מעל 5,000 איש בכל תרחיש, גם בגרועים ביותר. בקהילות קטנות יותר היא מחזירה את עלותה בכל תרחיש מלבד הגרוע ביותר [12]. מחקר דומה נוסף, עדכני יותר, הנערך באוסטרליה הראה תוצאות דומות ואף טובות יותר [13].

הפלרת מי השתייה נמצאה כפתרון יעיל ביותר גם בהשוואה לשיטות מנע אחרות. מחקר גדול שנערך בשנות השמונים בארצות הברית מצא כי הפלרת מים יעילה במניעת עששת הרבה יותר משאר שיטות המנע הקהילתיות המבוססות על טיפולי מנע בבתי הספר [14].

הראיות לבטיחות ההפלרה

הפלרת מי השתייה יעילה במניעת עששת והיא אף מדיניות מנע זולה. אבל האם היא בטוחה ונטולת סכנות?

רמות הפלואוריד שנמצאות במי שתייה מופלרים עלולות לגרום רק לנזק אחד מוכר – פלואורוזיס של השיניים. מדובר בכתמים לבנים עד חומים על אמייל השן והתפתחות לא תקינה שלו. רק מומחה יכול לגלות פלואורוזיס ברמה נמוכה, ברמות הבינוניות הוא נחשב בעיה אסתטית בלבד וכשהוא חמור הוא נחשב לבעיה בריאותית. (אנקדוטה נחמדה: הבדיקה הנפוצה לחומרת הפלואורוזיס היא לפי מדד שנקרא על שמו של ד"ר דין, מחלוצי המחקר בתחום).

נדיר מאוד שמים שמופלרים באופן מלאכותי גורמים לפלואורוזיס חמור של השיניים. לפי דו"ח של המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית משנת 2010, פחות מאחוז אחד מאוכלוסיית ארצות הברית סבל מבעיה זו בשנים 1999-2004 [15]. לפי סקירת רוחב של הספרות המדעית הרלוונטית משנת 1994, רק 40% מכלל מקרי הפלואורוזיס של השיניים (במידה קלה עד חמורה) נגרמים מהפלרת מי השתייה. ב-60% מהמקרים הוא נובע מגורמים אחרים [16] הכוללים בליעת מוצרי פלואוריד המיועדים לשימוש חיצוני (כגון משחות שיניים) בגיל הקריטי של התפתחות השיניים, שימוש לא נכון או מוגזם במוצרי פלואוריד לצריכה (כגון טיפות או כדורים), ועוד.

דו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006 מצא כי פלואורוזיס חמור כמעט ואינו מופיע במקומות בהם המים מופלרים בריכוז של 2 מ"ג לליטר (פי 2 מהנהוג בארץ), והוא הולך ונהיה נפוץ ככל שריכוז הפלואוריד במים עולה [17]. מנתוני ארגוני בריאות אחרים (ביניהם ארגון הבריאות העולמי) ומסקירות דומות של הספרות המדעית עולים מספרים דומים [3,7,18-20].

לסיכום, לפלואוריד בריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית לא נקשרו נזקים נוספים מלבד פלואורוזיס. בריכוזים גבוהים יותר בהרבה נמצאו נזקים פוטנציאלים נוספים כמו פלואורוזיס של השלד ועליה בסיכון לשברים ופגיעות נוירולוגיות שונות. נחזור לנושא זה מיד.

טיעוני המתנגדים

הפלרת מי השתייה מקובלת על ידי ארגוני בריאות רבים ובראשם ארגון הבריאות העולמי (WHO) כדרך יעילה, בטוחה וזולה למניעת עששת [20]. המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית (CDC) דירג את הפלרת מי השתייה כאחת מבין עשר ההמצאות הבריאותיות החשובות של המאה העשרים, יחד עם חיסונים, חגורות בטיחות ושליטה במחלות מידבקות [21].

אם הקונצנזוס המדעי שתומך בהפלרת מי השתייה כה נרחב, מדוע קמו לה כל כך הרבה מתנגדים?

רובם המוחץ של מתנגדי ההפלרה מגיעים מחוגים לא מקצועיים ולא מדעיים. מדובר בטיעונים שלא מחזיקים מים (Pun intended) כאשר הם נבדקים מזווית מדעית. מתנגדי ההפלרה משתמשים בשלל טקטיקות כדי להשפיע על הציבור וכדי לשנות את דעתם של מקבלי ההחלטות בנושא. מאחר והטיעונים רבים, ומאחר שקצרה היריעה מלהתייחס לכולם, נתמקד במרכזיים שבהם.

הוצאת מחקרים מהקשרם

[...] "הרעל מצוי במינון". בטוקסיקולוגיה ישנה האמרה המפורסמת "The Dose Makes the Poison", שלפיה חומר נחשב כרעיל רק במינונים מסוימים. חומר עשוי להיות מזיק במינונים מסוימים וניטרלי או אף מועיל במינונים אחרים. מים לדוגמה, מזיקים במינונים גבוהים (עד כדי מוות) אך אין מחלוקת אודות נחיצותם במינונים מתאימים. כך גם פלואוריד. ההשפעה אינה ביחס ישר לכמות. חצי כמות אין משמעותה בהכרח חצי נזק.

טענות לגבי החומצה ההקספלואורוסיליצית

1. בטיעון מבוצע כשל בשם "פנייה אל הטבע". הכשל מבוצע כאשר טוענים שמשהו אינו טוב לבני האדם כי הוא לא טבעי. במציאות, לא כל מה שטבעי הוא טוב לבני האדם ולא כל מה שמלאכותי מזיק.

2. כשהחומצה באה במגע עם המים, היא מתפרקת למרכיביה: צורן ומימן ופלואוריד. גם אם באורח פלא החומצה לא התפרקה במים, היא לא רעילה במינונים בהם היא מוכנסת למים. איך יודעים זאת? בטוקסיקולוגיה, נהוג להשתמש במדד LD50 כשרוצים לבדוק את מידת הקטלניות של חומר.

3. ריכוז המתכות האלו לאחר מהילה במים הוא אפסי ולא יכול לגרום לנזק [...] כמות המתכות במים נמוכה פי עשרים ויותר מהתקנים המחמירים ביותר.

לסיכום, עצם העובדה שמדובר בכימיקל שיוצר באופן מלאכותי אין בה כדי להעיד על נזק. גם קיומן של מתכות בריכוזים אפסיים אין בהן כדי לגרום נזק. האלמנט היחיד שמשחק כאן הוא פחד של הציבור מהלא מוכר, פחד שנובע מבורות וחשיבה אסוציאטיבית.

צ'רי פיקינג למחקרים

מתנגדי ההפלרה אוהבים "ללקט" מחקרים התומכים בדעתם ולהתעלם מאלו שלא. טקטיקה זאת נקראת צ'רי פיקינג (קטיף דובדבנים).

--> ביטוי זה חל על התומכים בדיוק באותה המידה.

ממחקר תצפיתי אחד קשה מאד, אם לא בלתי אפשרי, להסיק מסקנות לגבי סיבתיות (כלומר שמשהו אחד גורם למשהו אחר), וזאת משום שמחקרים כאלה לא בודקים קשר של סיבתיות אלא רק מתאם סטטיסטי, ולא נעשית בהם בקרה על גורמים שעשויים להטות את התוצאות.

באפידמיולוגיה, כשאין בנמצא מחקרי התערבות, מסיקים מסקנות מסקירות שיטתיות של המחקרים התצפיתיים. זו סקירה העושה ניתוח סטטיסטי לשלל מחקרים בנושא הנבדק. היא בודקת את הטרנד הכללי הנובע מהספרות המדעית הרלוונטית והיא פחות פגיעה להטיות ופגמים שיכולים להיגרם כאשר מסיקים מסקנות ממחקר בודד.

בקצרה, כדי לקבל תמונה כוללת לגבי יעילות ובטיחות של תרופה או הליך רפואי כלשהם צריך להסתכל על כל הראיות בתחום, תוך שקלול איכותה של כל ראיה, כלומר, מתן משקל גדול יותר ככל שהראיה איכותית יותר. מה שלא נכון לעשות הוא להסתכל על ראיה אחת ספציפית שתומכת בדעה מסוימת ולהתעלם מכל הראיות שסותרות אותה, וזה בדיוק מה שמתנגדי ההפלרה עושים – מתמקדים ביוצא מן הכלל ולא בכלל.

--> גם כאן, טיעון זה חל גם עליהם.

ההפלרה כנמצאת במחלוקת בקרב הקהילה המדעית

במאמר הבא מפילים מדענים בזו אחר זו את טענותיהם של מתנגדי ההפלרה מעולם האקדמיה ומחוצה לו [33] – "When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature".

במילים אחרות, הקונצנזוס המדעי תומך בהפלרת מי השתייה בצורה חד משמעית. אין באמת מחלוקת בקרב הקהילה המדעית בנושא ההפלרה.

--> תרגיל רטורי/נשחק מילים: נכון שהקונסנזוס תומך בהפלרה, אך אין זה אומר שלא מתקיים וויכוח מדעי.

פער קטן בין מינון בטוח למזיק

נטען כנגד ההפלרה שההבדל בין מינון אופטימלי למינון מזיק הוא לא גדול. ובכן:

א. לכאורה, ההבדל האבסולוטי אינו גדול – בין 1 ל-4 מ"ג לליטר מפרידים רק 3 מ"ג, אבל מבחינת יחס הכמויות מדובר בכמות גדולה פי ארבע. בהקשר זה חשוב להבין כי הפלרת המים מתבצעת באמצעים מדויקים מאד, תוך אפשרות ניטור של חריגות קטנות ביותר; בדיקת המים (בישראל לפחות) נעשית באופן יומיומי [38]; ובכל מקרה, חשיפה חד פעמית למינון חורג במקצת לא יכולה לגרום שום נזק. הסיכוי שתתרחש חריגה בקנה מידה כזה, ועוד לאורך תקופה ארוכה, הוא אפסי.

הטענה כאילו מינון רכיבי המים מנוטר יומיומית היא שגויה. מחומרי הדיון בעתירה המנהלית גורמן נ' מקורות (2014) אפשר לראות כי המים מנוטרים ל-3 או 4 רכיבים כגון נתרן וקוליפורמים באופן יומיומי; אבל חומצה פולואורסיליצית, ארסן ומתכות כבדות אחרות, נבדקות אחת לרבעון לכל היותר. כך למיטב זכרוני. אפשר לבדוק עם גורמן בעצמו --ברוך אורן 01:09, 21 בספטמבר 2014 (IDT)

ב. הטיעון מראה שהמתנגדים מכירים בכך שהפלרה במינון הנכון אינה מזיקה. זאת בסתירה לטענותיהם האחרות. בכך הם מנסים לאחוז במקל בשני קצותיו.

איכול הצנרת

המתנגדים טוענים שהוספת החומצה ההקספלואורוסיליצית מאכלת את צנרת הובלת המים, דבר המכניס רעלים ומתכות כבדות למי השתייה. הטענה שגויה ולא נתמכת על ידי הראיות. כפי שצוין לפני כן, החומצה מתפרקת במגע עם המים בתהליך ההפלרה עוד לפני שהיא מגיעה לצנרת. [34,35].

--> "Google "fluoride pipe corrosion

פגיעה בבלוטת התריס

מתנגדי ההפלרה טוענים שהפלרת המים פוגעת בבלוטת התריס וגורמת לתת פעילות שלה. הם מצטטים את הדו"ח של הועדה הלאומית למדעים של ארצות הברית (NRC) שהוזכר קודם כמקור לטענה זו. בדו"ח נעשתה סקירה של המחקרים בתחום, וכלל, לא נמצא שיש להפלרה בריכוז של 1 מ"ג לליטר או ריכוז קרוב לו השפעה על בלוטת התריס [36]. רק מחקר אחד חרג מן הכלל – מחקר מסין שבו הריכוז היה 0.88 מ"ג לליטר ובקרב הנבדקים אכן התגלתה תת פעילות של בלוטת התריס. מה שהיה מוזר במחקר זה הוא שריכוז הפלואוריד שהתגלה בשתן של הנבדקים היה 2.56 מ"ג לליטר, כמעט פי שלוש מהכמות הנצרכת במים. הגוף לא מייצר פלואוריד באופן טבעי, ומכך ניתן להסיק שהנבדקים קיבלו כמות פלואוריד גדולה ממקור אחר שאינו מי השתייה.

סכנה לצריכת יתר מצטברת

מתנגדי ההפלרה טוענים כי הציבור צורך פלואוריד ממקורות נוספים באופן עקיף, כמו למשל מירקות ופירות שהושקו במים מופלרים, מה שעלול להביא למצב של צריכת יתר של פלואוריד. טיעון זה מתעלם מהעובדה כי מקורות הפלואוריד האחרים נכללים כבר בתוך החישוב שעורכים ארגוני הבריאות לגבי הריכוז האופטימלי של פלואוריד במים [37].

--> לבדוק את מובאה 37

במדינות אירופה לא מפלירים

מתנגדי הפלרת מי השתייה מציינים כי במדינות רבות באירופה לא נהוג להפליר את מי השתייה.

קודם כל, טיעון מסוג "תראו מה קורה במדינות אחרות" הוא בעייתי בגלל העובדה הפשוטה שניתן להשתמש באותה טקטיקה בדיוק כדי לתמוך בהפלרה, פשוט ע"י אזכור 400 מיליון תושבי המדינות שכן מפלירות מים, כגון ארצות הברית, אוסטרליה, ברזיל וסינגפור. טיעון זהה התומך בשתי עמדות מנוגדות הוא טיעון חלש מאד.

ומדוע באמת לא מפלירים את המים במדינות רבות באירופה? יש לכך מגוון סיבות: במדינות רבות באירופה פשוט לא כלכלי להפליר את מי השתייה, כי ערים רבות משיגות את מי השתייה שלהן ממקורות מים רבים ויקר מאוד להפליר כל מקור בנפרד. ישנן מדינות שהמים בהן מופלרים באופן טבעי ולכן אין צורך בהפלרה מלאכותית. מדינות אחרות החליטו להפליר את המלח או את החלב, ובשאר נהוג להשתמש בטיפולי פלואוריד אחרים, כמו טיפות וכדורים, ולכן הוספה של מקור פלואוריד נוסף היא מיותרת. לבסוף, יש מדינות שהאיסור בהן הוא אתי או משפטי ואינו מתייחס כלל לבטיחות, יעילות או נחיצות ההפלרה.

לפיכך, העובדה שהפלרת מי השתייה אינה נהוגה במרבית מדינות אירופה אינה רלוונטית לסוגיית הבטיחות, היעילות או העלות של ההפלרה.

--> תשובה זו לא מסתמכת על מקורות, היא שליפה מהשרוול. יש להביא את ההצהרות לגבי סיבת אי-ההפלרה.

יש חשיבות בהצגת המדינות הלא מופלרות, המסגרת הוויכוח על "ספירת הראשים". כמו-כן, כשרואים את מספר המדינות אשר דחו את ההפלרה, ניתן לראות שאלו שכן מפלירות, הן בעמדת מיעוט, ולא רוב מוחץ, כפי שמקדמי ההפלרה מנסים להראות.

סיכום

סקרנו בקצרה את ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה, המשכנו בהסברים בסיסיים על הכימיה של הפלואוריד, על מבנה השיניים, על מחלת העששת התוקפת אותן ועל המנגנונים בהם פלואוריד מסייע במניעת עששת. לאחר מכן סקרנו את הראיות לגבי יעילות ובטיחות ההפלרה וקינחנו בלקט נבחר מטיעוני מתנגדי ההפלרה ובמתן מענה לכל אחד מהם.

ראינו שבניגוד לטענות המתנגדים, הפלרת מי השתייה היא שיטת זולה, יעילה ובטוחה למלחמה בעששת. ברמת הקהילה, אין שני לה. היא מועילה במיוחד למשתייכים למעמד הסוציו-אקונומי הנמוך וחוסכת מהקהילה כסף רב וכאבים. למדנו שהפלרת מים נמצאת בלב הקונצנזוס המדעי, מגובה היטב בראיות, וארגוני בריאות רבים תומכים ביישומה ללא סייג.

טיעוני המתנגדים אינם טיעונים מדעיים. המחלוקת בנושא היא פוליטית וחברתית בלבד.

--> באמצעות מובאות, יש להראות את גוף הביקורת הקיים בעולם.

מקורות

[38 מראי-מקום]

מקורות Arnold F a. Grand Rapids fluoridation study; results pertaining to the eleventh year of fluoridation. American Journal of Public Health and the Nation’s Health 1957;47:539–45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1551218/ National Institute of Dental and Craniofacial Research. The Story of Fluoridation. NIDCR Webpage. 2011; http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/fluoride/thestoryoffluoridation.htm Scientific Committee on Health and Environmental Risks. Critical review of any new evidence on the hazard profile, health effects, and human exposure to fluoride and the fluoridating agents of drinking water. 2011. http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_139.pdf משרד הבריאות של מדינת ישראל. פלואוריד, משרד הבריאות http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/fluorides.aspx Bratthall D, Petersen P, Stjernswärd J. Oral and Craniofacial Diseases and Disorders. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11725/ American Dental Association. Benefits . In: Fluoridation Facts. 2005. p. 10. http://www.ada.org/4378.aspx Holloway PJ. Systematic review of public water fluoridation. Community dental health 2000;17:261–2 http://www.york.ac.uk/inst/crd/fluores.htm Armfield JM. Community Effectiveness of Public Water Fluoridation in Reducing Children’ s Dental Disease. Public Health Rep 2010;125:655–664. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925001 Kumar J V, Adekugbe O, Melnik T a. Geographic variation in medicaid claims for dental procedures in New York State: role of fluoridation under contemporary conditions. Public health reports (Washington, DC: 1974) 2010;125:647–54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925000 American Dental Association. Benefits. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 14. http://www.ada.org/4378.aspx Dye B a, Tan S, Smith V, Lewis BG, Barker LK, Thornton-Evans G, Eke PI, Beltrán-Aguilar ED, Horowitz AM, Li C-H. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital and health statistics Series 11, Data from the national health survey. 2007;:1–92. cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_248.pdf Griffin SO, Jones K, Tomar SL. An economic evaluation of community water fluoridation. Journal of Public Health Dentistry 2001;Spring:78–86. http://www.cdc.gov/fluoridation/pdf/griffin.pdf Campain AC, Mariño RJ, Wright FAC, Harrison D, Bailey DL, Morgan M V. The impact of changing dental needs on cost savings from fluoridation. Australian Dental Journal 2010;55:37–44. http://dx.doi.org/10.1111/j.1834-7819.2010.01173.x Klein SP, Bohannan HM, Bell RM, Disney JA, Foch CB, Graves RC. The cost and effectiveness of school-based preventive dental care. American Journal of Public Health 1985;75:382–391. http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.75.4.382 Beltrán-Aguilar E, Baker L. Prevalence and severity of dental fluorosis in the United States, 1999-2004 [Internet]. CHS data brief, no 53. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010; http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db53.htm Lewis DW, Banting DW. Water fluoridation: current effectiveness and dental fluorosis. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1994;22:153–158. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8070242 Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006.p. 112–114. http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=112 Chilton J, Dahi E, Lennon M, Jackson P. Fluoride in Drinking-water. 2006. http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water_full.pdf Palmer C a, Gilbert JA. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the impact of fluoride on health. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012;112:1443–53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939444 Fawell, K. Bailey, J. Chilton, E. Dahi, L. Fewtrell, Y. Magara, Fluoride in Drinking-water. World Health Organization (WHO), 2006. http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water/en/ Centers for Disease Control and Prevention. Ten Great Public Health Achievements — United States, 1900-1999. 1999; Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Introduction. In: Fluoride in Drinking Water: A Scientific Review of EPA’s Standards. The National Academies Press; 2006. p. 14. http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=14 Choi A, Sun G. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and meta-analysis. Environmental Health … 2012 ;1362:1362–1368. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491930 שיר-רז י. תחקיר: מה עושה פלואוריד מסוכן במים שלנו? 2007; http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3445244,00.html קטי דור. כתבה על הפלרת מי השתייה בערוץ 1. 2013 ; http://www.youtube.com/watch?v=4c-SE_rWy6Y Haneke KE, Carson BL. Review of Toxicological Literature. 2002 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.195.3737&rep=rep1&type=pdf מור סגמון. צילום של מסמך המראה אנליזה אופיינית של חומצה הקספלואוריסיליצית. 2011; http://hayeruka.files.wordpress.com/2011/05/d797d795d79ed7a6d794.png Environmental Protection Agency. Fact Sheet: Drinking Water Standard for Arsenic. 2012; http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/arsenic/regulations_factsheet.cfm Environmental Protection Agency. Lead and Copper Rule. 2012; http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/lcr/index.cfm Yeung C. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evidence-based dentistry.2008 ; http://www.nature.com/ebd/journal/v9/n2/abs/6400578a.html Fluoride Action Network. Professionals Statement. http://www.fluoridealert.org/researchers/professionals-statement American Dental Association. Compendium. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 69. http://www.ada.org/4378.aspx Armfield JM. When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature. Australia and New Zealand Health Policy. 2007;4. http://www.publish.csiro.au/paper/HP070425 Centers for Disease Control and Prevention, Fluoridation of Drinking Water and Corrosion of Pipes in Distribution Systems Fact Sheet. 2013. http://www.cdc.gov/fluoridation/factsheets/engineering/corrosion.htm משרד הבריאות ,הפלרת מי שתייה: העובדות http://www.health.gov.il/Subjects/Environmental_Health/drinking_water/fluoridation/Documents/BSV_haflaraWater.pdf Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006.p. 224-267. http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=224 Environmental Protection Agency. Fluoride: Exposure and Relative Source Contribution Analysis. 2010. http://water.epa.gov/action/advisories/drinking/upload/Fluoridereport.pdf תקנות בריאות העם (איכותם התברואית של מי־שתייה ומיתקני מי שתייה), התשע"ג-2013 http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut47.pdf